Skierowanie na badanie lekarskie – generator PDF

Uzupełnij 4 krótkie kroki, a my poprawnie wypełnimy skierowanie i policzymy czynniki.

1 Rodzaj skierowania i dane wystawienia
Rodzaj badania *
Okresowe i kontrolne możesz zaznaczyć razem. Badanie wstępne wybiera się osobno. Na tej podstawie poprawnie wypełnimy skierowanie.
Miejscowość siedziby pracodawcy.
2 Dane pracownika
Zwrot grzecznościowy *
Na tej podstawie poprawnie wypełnimy wszystkie formy na skierowaniu (Pana/Panią, Zamieszkałego/Zamieszkałą…).
Identyfikacja pracownika *
Sprawdzamy sumę kontrolną – literówka nie przejdzie.
3 Stanowisko i czynniki narażenia
Zalecane. Lekarz ocenia zdolność do pracy na podstawie tego opisu.
Przepisy wymagają podania wielkości narażenia i aktualnych wyników pomiarów, jeśli zostały wykonane.
4 Dane pracodawcy opcjonalne

Uzupełnione dane pojawią się nad polem „(oznaczenie pracodawcy)”. Możesz też zostawić je puste i przybić pieczątkę.

Po numerze REGON przychodnia przekazuje e-orzeczenie do systemu e-zdrowia (CEZ) – wpisz go, żeby orzeczenie trafiło do właściwego pracodawcy.